BẢN ĐĂNG KÝ XÉT CÔNG NHẬN ĐẠT TIÊU CHUẨN

CHỨC DANH GIÁO SƯ/ PHÓ GIÁO SƯ (2010)

(Nếu nội dung đúng ở ô nào thì đánh dấu vào ô đó:       ; Nếu nội dung không đúng thì để trống :       )

Đăng ký xét đạt tiêu chuẩn chức danh:  Giáo sư   Ž       ; Phó giáo sư  Ž

Đối tượng:                  Giảng viên  Ž ;               Giảng viên thỉnh giảng      Ž

Ngành: .......................................; Chuyên ngành: .....................................

A. THÔNG TIN CÁ NHÂN

1. Họ và tên người đăng ký:  ......................................................................

2. Ngày tháng năm sinh: .............................; Nam ð ;  Nữ  ð; Dân tộc: .............

3. Đảng viên Đảng CSVN:  ð

4. Quê quán (xã (phường), huyện (quận), tỉnh (thành phố)): ............................................

.........................................................................................................................

5.Chỗ ở hiện nay (số nhà, phố, phường, quận, thành phố hoặc xã, huyện, tỉnh):

.......................................................................................................................................................................

Điện thoại nhà riêng: .........................., Di động:..............................,E-mail:   ...........................................

6. Địa chỉ liên hệ: ...........................................................................................................................

7. Quá trình công tác (ghi khoảng thời gian, công việc, chức vụ, cơ quan ):

Từ năm ..........đến năm: ..........................................................................................................................

Từ năm ..........đến năm: ...........................................................................................................................

Từ năm ..........đến năm: ...........................................................................................................................

....

Cơ quan công tác hiện nay (khoa, phòng, ban; trường, viện; thuộc Bộ):

.......................................................................................................................................................................

Địa chỉ cơ quan: ......................................................................................................................................

Điện thoại cơ quan: .........................., E-mail:....................................., Fax: .....................................

Chức vụ: Hiện nay: ..................................................., Cao nhất: ..........................................................

Hệ số lương hiện nay: ................................., trước khi nghỉ hưu (nếu đã nghỉ hưu): ..........................

Thỉnh giảng tại cơ sở giáo dục (nếu có): ...................................................................

8. Đã nghỉ hưu từ  tháng ...... năm ......................

Nơi công tác sau khi nghỉ hưu (nếu có) :……………………………………

Tên cơ sở giáo dục có hợp đồng thỉnh giảng 3 năm cuối(tính đến thời điểm hết hạn nộp hồ sơ):

..........................................................................................................................................................................

9. Hiện nay thuộc biên chế (đánh dấu vào ô phù hợp):

Giảng viên   ð ; Nghiên cứu viên   ð ; Cán bộ quản lý  ð ; Các công tác khác  ð ; Hưu  trí    ð

10. Học vị:

-  Năm được cấp bằng  ĐH:................., thuộc ngành:............................, chuyên ngành: ......................

Nơi cấp bằng ĐH (trường, nước): ............................ ...................... ...................... ...................

- Năm được cấp  bằng ThS:................., thuộc ngành:.........................., chuyên ngành: ........................

Nơi cấp bằng ThS (trường, nước): ....... .............................. .............................. ........................

- Tháng, năm được cấp bằng TS:.................,thuộc ngành:....................., chuyên ngành: ....................................

Nơi cấp bằng TS (trường, nước): ...............................................................................................

- Tháng, năm được cấp bằng  TSKH :.........., thuộc ngành:...........................,chuyên ngành: .......................

Nơi cấp bằng TSKH (trường, nước): .................................................................................

11. Đã được công nhận chức danh PGS: Năm .........., thuộc ngành:................. , chuyên ngành: .......... ....

12. Đề nghị xét đạt tiêu chuẩn chức danh GS/PGS tại Hội đồng Cơ sở: ............................................................

13. Đề nghị xét đạt tiêu chuẩn chức danh GS/PGS tại Hội đồng tại Hội đồng Ngành: ......................................

14. Các hướng khoa học hoặc đề tài khoa học chủ yếu đã nghiên cứu:

.......................................................................................................................................................................

15. Kết quả đào tạo và nghiên cứu khoa học :

Đã hướng dẫn…..NCS bảo vệ thành công luận án TS ; Đã hướng dẫn ….HVCH bảo vệ thành công luận văn ThS; Đã hoàn thành ...... đề tài NCKH cấp ...; Đã công bố ..... bài báo KH trong nước, ... bài báo KH ở ngoài nước; Số sách đã xuất bản ....; Liệt kê không quá 5 công trình KH tiêu biểu nhất (Sách hoặc Đ.tài NCKH hoặc bài báo KH). Với sách: ghi rõ tên các tác giả, tên sách, NXB, năm XS; với bài báo KH: ghi rõ tên các tác giả, tên bài báo, tên tạp chí đăng tải, trang, năm công bố).

16. Khen thưởng (các huân chương, huy chương, danh hiệu):

.....................................................................................................................................................................

B. TỰ KHAI THEO TIÊU CHUẨN CHỨC DANH GIÁO SƯ/ PHÓ GIÁO SƯ:

1. Tiêu chuẩn và nhiệm vụ của nhà giáo (tự đánh giá)

2. Thâm niên đào tạo:

Tổng số…… thâm niên đào tạo.

Khai cụ thể ít nhất 6 thâm niên và 3 thâm niên  cuối tính đến ngày hết hạn nộp hồ sơ theo bảng :

3 Sử dụng thành thạo ngoại ngữ:

3.1. Thuộc diện:

a)      Được đào tạo ở nước ngoài    ð :

- Học ĐH         ð;  Tên nước đào tạo: ..................................................................................................

- Bảo vệ luận án ThS hoặc TS hoặc TSKH   ð; Tại nước : ..............................................

- Thực tập dài hạn (> 2 năm)             ð; Tại nước : ....................................................................................

b)      Được đào tạo ngoại ngữ trong nước             ð :

- Trường ĐH cấp bằng tốt nghiệp ĐH ngoại ngữ: .................................;Số bằng…………;Năm cấp:........

c)      Giảng dạy bằng tiếng nước ngoài  ð:

- Giảng dạy bằng ngoại ngữ : .....................................................................................................................

- Nơi giảng dạy (cơ sở đào tạo, nước): ..............................................................................

d)      Đối tượng khác           ð ; Diễn giải: ....................................................................................................

3.2. Ngoại ngữ  đăng ký để Hội đồng thẩm định: ...........................................................................................

4. Hướng dẫn TS, ThS:

5. Biên soạn sách phục vụ đào tạo đại học và sau đại học (1)

- Sách đã xuất bản, đã nộp lưu chiểu trước thời điểm hết hạn nộp hồ sơ, có chứng nhận mục đích sử dụng của cơ sở giáo dục đại học;

- Ứng viên tự sắp xếp và kê khai theo trình tự chất lượng khoa học từ cao xuống thấp, nếu là sách viết chung thì phải đánh dấu phần mình biên soạn; Tách thành 2 giai đoạn: Đối với ứng viên chức danh PGS: trước khi bảo vệ học vị TS và sau khi bảo vệ học vị TS;  Đối với ứng viên GS: trước khi được công nhận chức danh PGS và sau khi được công nhận chức danh PGS.

6. Chủ nhiệm hoặc tham gia chương trình, đề tài NCKH đã nghiệm thu (2)

7. Kết quả NCKH : Bài báo khoa học đã công bố và Bằng phát minh, sáng chế

- Ứng viên tự đánh giá, sắp xếp và kê khai theo trình tự chất lượng khoa học của bài báo từ cao xuống thấp; Tách thành 2 giai đoạn: Đối với ứng viên GS: trước khi được công nhận chức danh PGS và sau khi được công nhận chức danh PGS; Đối với ứng viên chức danh PGS: trước khi bảo vệ luận án TS và sau khi bảo vệ luận án TS;

- Chỉ kê khai các bằng phát minh sáng chế có giá trị khoa học, công nghệ. Không kê khai các sáng chế, phát minh ở mức đăng ký độc quyền chế tạo mà chưa được xác định giá trị khoa học công nghệ cũng như giá trị sử dụng thực tế.

7.1. Bài báo khoa học đã công bố

7.2. Bằng phát minh, sáng chế

C. CAM ĐOAN CỦA NGƯỜI ĐĂNG KÝ XÉT CÔNG NHẬN ĐẠT TIÊU CHUẨN CHỨC DANH:

Tôi cam đoan những điều khai trên là đúng.

................, ngày        tháng         năm

Ký tên

D. XÁC NHẬN  CỦA THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN CHỦ QUẢN

- Xác nhận các khoảng thời gian mà ứng viên trong biên chế giảng viên đại học ;

- Xác nhận ứng viên đã hoàn thành nhiệm vụ của giảng viên trong các khoảng thời gian này.

............, ngày….tháng….năm………

Thủ trưởng cơ quan chủ quản

(Ghi rõ họ tên, ký tên, đóng dấu)

Ghi chú:

(1) Ở mục5 có thể viết tắt: CK  là sách chuyên khảo; GT  là sách giáo trình; TK  là sách tham khảo; HD  là sách hướng dẫn; Viết một mình: MM; Chủ biên: CB; phần ứng viên biên soạn đánh dấu từ trang ... đến trang ... ( ví dụ: 17-56; 145 - 329).

(2) Viết tắt ở mục 6: CT là chương trình; ĐT là đề tài; CN.CT là Chủ nhiệm chương trình; PCN.CT là phó Chủ nhiệm chương trình;  TK.CT là Thư ký  chương trình; CN là Chủ nhiệm đề tài.

Chú ý:

1. Bản đăng ký làm thành 04 bản:

-  Ba bản đưa vào 03 bộ hồ sơ;

-  Một bản kèm thêm 2 ảnh mầu 4X6, mặt sau ảnh ghi họ tên, ngành đăng ký xét công nhận đạt tiêu chuẩn chức danh gửi về Văn phòng HĐCDGSNN đúng thời hạn đã quy định tại Lịch xét công nhận đạt tiêu chuẩn chức danh GS, PGS hàng năm, (Đ/c: Tầng 7 Thư viện Tạ Quang Bửu, trường Đại học Bách Khoa Hà Nội, số 01 Đại Cồ Việt, phường Bách Khoa, quận Hai Bà Trưng, Hà Nội, Tel: (84.4) 38.697.943; Fax: (84.4) 38.680.806; Email: Địa chỉ email này đã được bảo vệ từ spam bots, bạn cần kích hoạt Javascript để xem nó. ).

2. "Báo cáo khoa học tổng quan"không đưa vào "Bản đăng ký xét đạt tiêu chuẩn chức danh giáo sư/ phó giáo sư" mà được viết thành bản riêng, không quá 10 trang khổ A4, dưới dạng một công trình khoa học tổng quan nhằm nêu lên những ý tưởng chủ yếu, những hướng nghiên cứu chính, những đóng góp và những kết quả nổi bật trong nghiên cứu khoa học và đào tạo của bản thân, kèm theo liệt kê không quá 5 công trình khoa học tiêu biểu nhất. Với ứng viên đạt tiêu chuẩn chức danh GS: chủ yếu từ sau khi được công nhận chức danh PGS; Với ứng viên đạt tiêu chuẩn chức danh PGS: chủ yếu từ sau khi được cấp bằng TS.

"Báo cáo khoa học tổng quan" được đóng vào cuối tập một của mỗi bộ hồ sơ.